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糖尿病食事療法に対するパラダイムシフト 

食事療法の前に、薬物療法が先に行っても、よい治療方針

 

必ずしも食事療法が初期治療ではない!?

 糖尿病治療の中で、食事療法と運動療法は要となる療法です。しかし、 食品交換表にそった食事療法を実行するには相当の計算力と努力が必要です。つまり、食事療法は糖尿病治療の中で一番難しい療法であるといっても過言ではありません。

 しかし、糖尿病治療はまず食事療法を指導し、その上で内服治療を開始するという従来型の基本方針は「糖毒性」(高血糖が臓器を障害し、その障害がさらに高血糖をもたらし、様々な害毒性事象が連鎖的に起こることを抽象的にそう言います。)によってもたらされた悪循環が起こりえるので多くの疑問がありました。それにもかかわらず、これまでは糖尿病治療ガイドラインにおいては、まず食事療法、生活改善、から始める(以下、「治療方法の順序を議論すること」これをポジショニングと表現します)ことが当然と考えられてきました。

 日本において、DPP-4阻害剤や GLP-1アナログ製剤の発売がされて数年が経ちました。日本の医師たち、糖尿病専門医たちの臨床経験も豊富になってきました。その結果、常識と考えられてきた食事療法や運動療法、そして内服治療などの位置づけ、つまりポジショニングが変化しつつあります。
 私のクリニックに通院されておられる約700名の糖尿病患者の中で、毎月の食事療法を希望する患者は、HbA1cが低下した患者でした。理由を分析すると、患者たちの血糖コントロールが良好であることがあげられます。実際に私の外来に通院している糖尿病患者では「HbA1c6%前後は普通の数値レベル」です。ですから、例えばDPP-4阻害剤であるシタグリプチン開始前にHbA1c6.5%未満であった患者においての6ヶ月後のHbA1cは平均で5.6%にまで下がってきています。そのような患者たちに対し、HbA1c5%台を維持するようにと指導すると、血糖コントロールに対するさらなるモチベーションが高まり、栄養指導を積極的に受け入れるようになる傾向があります。
 このような臨床成績から、食事指導には2つの主旨をもった指導を分けて考えるべきであろうと考えます。大別すると、1つ目は、高血糖の状態に対して、まず手始めに行う栄養指導です。2つ目は、正常血糖領域の状態に対して、再び高血糖状態に戻らないための栄養指導です。
本書では論点を簡便化するため、
・高血糖に対する栄養指導を「栄養指導A」
・再び高血糖状態に戻らないための「栄養指導B」とします。

 

糖尿病の新薬が使えることになり、発想法もかわってきた

 2011年から登場する糖尿病新薬が続々と登場することによって、従来の治療よりもはるかに優れた臨床成績を収められるようになることが考えられます。そうした時代において、栄養指導Aの重要性よりも、栄養指導Bの重要性が、私たちが運営するHDCアトラスクリニックにおいて高まっています。まずは内服治療を優先して考えるという糖尿病治療は新発想への転換が必要になります。
 もう少しわかりやすく説明しましょう。従来のように、糖尿病の診断の後にまず栄養指導Aがあり、時間をかけてその治療効果がでていない段階からようやく次に薬物治療があり、その後、栄養指導Bが続くというのがこれまでの治療過程でした。しかしこれは、患者によって食欲が増加している時期に治療をすることになります。空腹感が強く、精神的にも辛いので長続きしづらく、成果も得られにくい治療です。食事制限をしたくないと思っている人に、突然、食事制限をしないさい、と言っているようなものです 
  その結果、特に コンプライアンスの悪い一部の患者においては、それだけで本来の治療を離れてしまう、あるいは通院を中断するきっかけにもなる場合もあります。
 それに対し、まずDPP-4阻害剤かGLP-1アナログ製剤あるいは メトフォルミンのような食欲低下をさせる薬物療法を行います。胃の排出能が低下した頃に食事療法Aを介入させ、DPP-4阻害剤に限らず、さらに様々な従来療法を組み合わせ、HbA1cが5%台になった所で、食事療法の方針を迅速にAからBの概念切り替えるとしたらどうなるでしょう。
 空腹感を感じない状態で、「食事制限をしなさい」と指導されればそれほど抵抗感が少ないはずです。その結果、例えばGLP-1アナログ製剤は注射であっても、注射のデメリットよりも空腹感に耐えなくてもよいメリットが上回り、注射への遵守度が高まり治療成績が上がる可能性があります。

 

血糖を下げる食事指導よりは「血糖を上げないための食事指導」がより大切である

 HbA1cが5.5%以下になると多くの患者は安心してしまいます。私のクリニックでもHbA1cが5.5%以下を一度経験すると、ほぼ高い確率でその後のHbA1cが上がってきます。特に、それまでHbA1cが高い期間が長かった患者においては、その反動を起こす傾向が強いようです。
 HbA1cを5.5%以下に維持できる患者には、いくつかの特徴があります。例えば、過去に心筋梗塞などの体験があり、今後の再発は避けたいという患者はHbA1cが5.3%であっても油断せず、さらに下げたいと希望されます。年齢が40歳代で、まだこれからの人生計画が長くあり、できるだけHbA1cを下げておきたいなどという場合です。しかしそうした強い動機付けがない患者の場合には、5.5%以下は経験したことがないので、もういいか、と油断してしまいす。
 その結果HbA1cはどんどん上がってしまい、HbA1cが6%前後まで上がってしまいます。そして、5%台から6%台になる時点で我に返り、やっぱり5%台に戻りたいということで食事療法を再開する患者たちが増えています。 HbA1cを5.5%以下にすると目標を決めた患者たちは志が高く熱心で、治療効果が顕著に表れます。また、患者自身から食事に興味をもつようになります。このような患者に対して私のクリニックでは「血糖値をあげないための栄養指導」を提案しています。これまでの管理栄養士は、血糖コントロールをするための栄養指導が中心でしたが、これからは油断をしない、血糖値を上げない栄養指導を行うことがより大切になります。
 しかし、初めて来院された多くの糖尿病患者たちは「HbA1c5%台なのに食事指導を受けるのですか?」と驚かれます。しかし、多くの方が私の方針の主旨を理解し、血糖値を上げない食事指導を受けています。

 

特効薬がでてくると、ひとりひとりが「考える私」になる必要がある

HbA1cが5.5%以下になりもう安全となれば、薬さえ飲んでいれば沢山食べても構わないのではないか、という考えが出てきます。それは患者さんの、自由であり、権利です。
しかし、それを許してしまったら医師は必要ではなくなります。薬は薬局で買い、自分で治してしまおうという意見や患者も出てくるでしょう。DPP-4阻害剤、GLP-1注射薬、SGLT-2阻害剤など様々な新薬を試しても食欲を抑えず過食をすると、血糖コントロールは悪化します。ですから将来的にも、もちろん通院は必要で医師の指導は必要なってきます。
もしそうなると、治療方法を自分自身で選択する、悪化してもそれは患者の自己責任である、という議論が出てきます。こういう考え方は、日本の全ての国民に同品質の医療を平等に提供しようという国民保険制度のあり方とは、やや違いが出てきます。治療方針を自分で選択し、平等でなくてもよい、自己責任で自分に合った医療を選択し治療をしていきたいということです。みんなが平等という意識は薄れてくるでしょう。代わりに患者自身が「考える私」、「選択する私」を選ばなくてはならないかもしれません。
インクレチンをはじめとするSGL-T2阻害剤が登場してくると、糖尿病の治療はこれまでの治療とは全く異なります。ですから患者自身が「私はまず、どういう治療を望んでいるのか?」それを細かく分析し、医師に相談する必要があります。
 糖尿病の新薬が登場するまで糖尿病は不治の病でした。糖尿病学会のガイドラインは絶対的確実なものとされ、それは未だに同じです。今後も糖尿病は不治の病である、という定義は変更されないでしょう。         

 

東京のみならず、日本でも、トップレベルの糖尿病外来を目指しています。 高い水準でありながらも、待ち時間が短い外来で、ベテランの医師(糖尿病専門医)から指導をうけるシステムを目指しています。   鈴木医師が院長です。目黒医師、江本医師は、各地で有名な病院で外来をもつベテラン医師です。丁寧で、ハイレベルで、かつ、スピーディな医療をご提供いたします。   糖尿病の基礎教育については、鈴木医師の書籍をお読みいただくことにより、十分な糖尿病の知識を得ていただくことをお願いしています。外来患者様の多くは、書籍の愛読者 目標とするHbA1cは、5.5%以下。40歳代なら4%台。  

 HbA1cが10%を超える多くの初診の患者が当院に来院します。しかし、ほとんどの患者は数ヶ月で10%を下回り、ほぼ半年後にはHbA1cは6%前後にまで低下します。特に顕著なのは40歳代の患者です。5%台になるのは普通です。快復力が早いというのは、年齢が若いほどそれだけ膵臓にインスリンを分泌するβ細胞が残っている証です。
 中には新薬治療によって、HbA1cが5.3%になってもさらに下げたいという患者もいました。つまり、全くの健康な人と同じレベルになりたいということなのです。なので、追加の投薬を行って4%台を目指せる、達成できた、ということも経験しました。40歳代の患者がHbA1c4%台を目指すということは不可能ではありません。
 私自身のHbA1cも、4.9%から5.1%をいったりきたりしていますが、できれば4.9%になりたいと思っています。4か5かという違いにこだわるのは、健康人においても同じことだと思います。糖尿病患者にとっては、6よりも5%台を目指し、4%台を目指せるものなら4%台に下げたいと考えるのは普通の考えです。私のクリニックでは、5.5%以下を目指せるレベルにいる患者は沢山います。そして今後、HbA1c5.5%以下に下がる患者は加速度的に増えてくることでしょう。

 

 

過去の出版書籍、一覧
これまで出版した糖尿病関係の書籍は79冊

 

新刊書籍の裏話;書籍表紙

糖尿病の先端医療、SGLT2阻害剤、の服薬方法、最新の話題を集約した、日本で最初の一般書。鈴木医師の、累計240名以上の、患者さんを処方した処方経験が、この本に集約されています。

SGLT2阻害剤、さらに、週1回製剤のGLP1受容体作動薬について、医学ライターが、鈴木吉彦医師の原著をもとに、わかりやすく、しかし、かつ科学的に、かなり高度な視点から、かきなおした名著。インテリジェンスの高い読者の方々に、お勧めします。

DPP4阻害剤から、GLP1受容体作動薬、そして、SGLT2阻害剤、と、最新の治療を、わかりやすく解説しています。主婦の友社ならでは、の、イラストや、漫画のおおさで、他の書籍とは、まったく違った味わいがあり、図表などで、先端医療を理解したいと考えている方々にとっては、お勧めの書籍です。

鈴木吉彦医師は、日本医科大学の客員教授です。そのため、後輩の医師たちのための、教科書を作成しました。この作品は、某医学大学の研修者たちの教科書として、広く、活用されています。

 日本人にもっとも多い生活習慣病の一つ糖尿病の治療スタイルが、劇的に変わろうとしている。インスリン頻回注射中心の療法は過去のものとなり、まったく新しい治療薬が次々と登場。糖尿病臨床医師の第一人者が、最先端の新薬開発の現状を報告するとともに、患者の負担を軽くしながら治療効果を上げ、限りなく通常の生活者へと復帰させるための手立てを紹介する。

 糖尿病の検査値を劇的に改善し、合併症から救う「クレアチン」新薬。専門医が驚きの臨床データをもとに、わかりやすく解説する。

 知っておきたいこの病気のしくみや、心がけたい生活習慣を、わかりやすく解説。

 血糖値が体に及ぼす影響をはじめ、糖尿病にならないための生活改善ポイントを紹介。おいしく低カロリーな食事レシピも多数掲載

 


(左:朝日新書2010年4月発売)

 この本のタイトルをどうしようかと考えている時、決まりました!というメールが朝日新聞社から届きました。見てみたら、なんと「糖尿病は治る」でした。正直、筆者の私がびっくりでした。

 こんなタイトルにしたら、本当に糖尿病が完治すると思う患者さんが当クリニックに殺到してしまいパニックになるだろう、そうでなくても外来は本当に混んでいるのに、、と思って、変更をお願いしたのですが、時、既に遅しでした。

 それで、このタイトルの本当の主旨を「あとがき」に、しっかりとまとめました。この本は、朝日新聞社が優秀な医療専門ライターをつけてくれて、様々なプロフェッショナルの方々にも支援していただいて、丁寧に書き起こしてくれた名著だと思います。特にGLP1やDPP4阻害剤については、きわめて簡潔に要点をまとめていますので、私の外来では、GLP1誘導体を始める患者さんたちには、まず、必ずお勧めしようと思っている本です。

 ただし、治るとおもって暴飲暴食はしないように、もし、この本を読まれる方は、最後の「あとがき」の部分まで、しっかりとお読みください。

 現代の医療では、糖尿病が治るというレベルまでには到達していない。EBM(証拠に基づいた医療)や学会などできめたガイドラインなどに従って治療をすべきだという意見もあります。それはギリシャの哲学者:プラトーの考え方に似ています。
  それに対して、プラトーの弟子のアリストテレスは、個々の最善の目標は個々に設定すべきであり、ガイドラインで規定できるべきものではないと考えをまとめています。当院での医療方針は、アリストテレスの方針と似ています。目標とするHbA1cは5.8%以下です。

 

 


(保健同人社)(2010年1月発売)

「本当に糖尿病は不治の病なのだろうか」という疑問を表現するために、ギリシャの哲学家:ソクラテスのポーズを表紙にしました。また、糖尿病医療が新時代、新世代を迎えることを象徴するためにモデルは小学校3年生にしました。New Generationという意味をこめてみました。また、Surprise Medicationというのは筆者の造語です。驚くような処方という意味ですが、詳しくは外来でご説明いたします。

「本当に糖尿病は不治の病なのだろうか」という疑問を、今度は、本のタイトルに、そのまま表現しました。出版社からの依頼です。実際には、HDCアトラスクリニックでは、HbA1cが6%以下の患者さん達が増えています。HbA1cが5%台になり、例えば、5.5%以下になれば、糖尿病の合併症の進行が、極端に減少するはずです。当院では、HbA1c5%台は普通と言える外来を目指しています。その根拠となるのが、本書です。

 他にも、筆者のこれまで論文などで発表してきた新知見などが、沢山、盛り込んでいます。

 


 教育入院はしてみたいのだけれども、時間がないから入院できない、どうしよう、とお悩みの方には、この2冊の書籍をお薦めいたします。糖尿病の食事をつくる本は、院長が東京都済生会中央病院で教育入院担当で、教鞭をふるっていた時をイメージして、書籍の上で、同じような効果が得られないだろうかと考えながら作成した実験的な本です。教育入院さながらの医師や栄養士と、患者さんとの会話がでてきます。

 

 

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ミトコンドリア遺伝子代表論文

核遺伝子との相関を発見
(世界初;Diabetes Care)

 

3264変異遺伝子を発見
(Diabetes Care)

 

 

指尖外SMBGを世界で最初に提案

 

Suzuki Y. Painless blood sampling for self blood glucose measurement: Lancet 339巻: 816-817頁, 1992年

 

他、Diabetes Care 1998

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