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糖尿病食事療法に対するパラダイムシフト 

糖尿病はなんでも食べられるタイミングを考えれば、間食も禁止ではない

 

暴飲暴食の生活や、欧米化された食生活をやめて食事療法を行えばほとんどの糖尿病患者さんは、血糖コントロールが改善します。  
2型糖尿病は食生活が豊かになるほど増加することから、食事制限、カロリー制限が有効であることが容易に推測できます。特に糖尿病の食事療法は、昭和40年代に 食品交換表という教材が、日本糖尿病学会より提唱され、それが長年遵守されてきました。糖尿病食を経験してもらうために、教育入院をする人たちも多くいます。 
教育入院とは患者や家族が糖尿病を正しく理解する事を目的に、糖尿病に対する知識・生活習慣・血糖コントロールを入院しながら集中して指導を受ける教育プログラムです。
教育入院は保健が適用され、入院期間は一般的に2週間となっています。しかし、最近はインターネットやテレビなど様々なメディアを通じて糖尿病の知識はあふれ、わざわざ教育入院が必要な患者は圧倒的に減ってきました。実際私のクリニックでも、教育入院は勧めていません。私の本を何度も読んできてください、熟読してきてください、栄養指導は管理栄養士と会って3日間の食事記録をつけてきてくださいといった外来治療だけで、教育入院以上の治療成績を示している患者が圧倒的に多いです。もし糖尿病になったら仕事をしている人はそのために休暇を取らなくてはいけなくなり大変です。したがって私は、教育入院は糖尿病治療の必須要素ではないと考えています。今では自宅で勉強したり、自宅教育入院といって宅配食などを利用したり、自宅にいながら教育入院と同じような食事療法を体験する方策も提案されています。 食事療法は糖尿病の基本中の基本です。どんな特効薬がでてきても、安心して食べ過ぎていたのではその薬の効果を消してしまいます。

 

安心しない

SGLT-2阻害剤が発売されたら、まず特効薬だと思いすぎて安心して食べ過ぎないことが大事です。SGLT-2阻害剤は食べていても血糖値が上がらず体重が減ることがあり、ダイエットが成功したと錯覚しがちです。ですから、安心して食べ過ぎないことが大事です。そうしないとせっかくの新薬、特効薬の効果を帳消しにしてしまいます。
DPP-4阻害剤やGLP-1注射薬を始めた時は食欲が低下するので、食事療法は守りやすいのですが、かえって食欲低下を起こしてしまうことがあります。

 

エネルギー設定

糖尿病と診断された時点で、すぐその場で医師に 指示エネルギーを設定してもらうことはとても大切です。一般的には身長が170cmなら1600キロカロリー、160cmな1400キロカロリーが普通です。ただし、市街地などで普通の日常生活をしている場合です。糖尿病専門医の考え方で指示エネルギーが異なる場合があります。それは年齢、性別、肥満度、日々の活力度など個人差があるからです。ですから、なぜその指示エネルギーになったのか指示をうけた時に担当医師にその理由を質問してみてください。

 

なんでも食べられる!でも指示エネルギーは守る

どういう医療機関に通院したらいいのか迷っている方は多いと思います。そういう方に私は「ベテランの管理栄養士がいて、栄養指導を受けられる医療施設を選んでください。」とお勧めします。
「糖尿病患者はこれを食べなさい」と、あたかも魔法の食事療法があるかのような事を話し講演をしたり、それをタイトルとして本を出版している医師を私は信用しませんし、レベルが低い医師だと思っています。 
糖尿病患者は何でも食べられます。「指示カロリーさえ守れれば、何を食べてもよい」というのが糖尿病食事療法の基本姿勢です。ただし、合計エネルギーだけはきちんと守ってください。
管理栄養士とはできるだけ頻繁に相談をし、指導を受けてください。特に新薬を服用し、血糖コントロールが下がりつつある時には低血糖を予防するためにも食事に注意してください。(本書●頁)
夏や冬など果物を食べ過ぎやすい時、年末年始に宴会が増えて食事がどうしても乱れやすくなる時、寒くて体に栄養をつけようと大食いしてしまう時などには、自分から進んで栄養指導を受けるようにしてください。管理栄養士は具体的な食材の食べ方を教えてくれます。こういった食生活上での知恵をちょっと教えてもらうだけで人の行動というのはずいぶん変わるものです。

 

まずは、食品交換表を理解する。わかりにくければ、私が執筆した本を参考にしてください

食品交換表を利用し食事療法の基礎を身につけることが大切です。理解しにくい場合には、拙書「食品交換表を使って糖尿病の食事をつくる本」(主婦の友社)を参考にしてください。
外食が多い時には、拙書「外食コントロールブック」(文光堂社)や、「外食カロリーブック」(主婦の友社)を参考にしてください。
 献立の組み合わせに悩んだら「血糖値をしっかり下げるコツがわかる本」(学研)、「一生使える毎日の糖尿病献立」、「3連式食品交換表による料理交換カード/らくらく選べる糖尿病の献立」、「一生使える毎日の糖尿病献立 新・和食編」(主婦の友社)などを参考にしてください。

 

体重を増やしたい場合

体重を増やしたいと希望される患者さんもいます。その場合にはメトフォルミンや、SGLT-2阻害剤よりもSU剤、商品名: オイグルコン商品名: アクトスが処方されます。希望する体重まで増えたら、それ以上は過食しないようにしてください。

                           
スマフォ、PCやiPadなどを活用することで、楽に食事療法ができるようになるでしょう

今後PCやiPad、スマートフォンなどを活用して食事療法の実行がより楽にできるようになるでしょう。PCの音声認識機能が高まり音声を入力することで、料理や食材のカロリー、献立をすぐに検索でき、合計エネルギーを知ることができます。それによって、食事療法がより速やかにできるという時代が訪れることでしょう。

 

間食の中の配分食こそ、低血糖予防の秘策

 DPP-4阻害剤メトフォルミンはすでに説明した薬剤です。その他にもピオグリタゾン、αグルコシダーゼ阻害剤などという薬剤もあります。
これらに加え食事療法や運動療法、そこに将来はSGLT-2阻害剤。未来の特効薬の代表選手)を加え、 膵リパーゼ阻害剤、GPR40選択的作動薬を服用できるかもしれません。
そうなると低血糖を起こさずに血糖コントロールができる治療法が9種類の内服薬を医師が処方できることになります。将来、糖尿病の治療薬の選択基準において「低血糖を起こさない」薬剤がすべての治療の中で優先され処方されるでしょう。
この9種類の治療法の中で体重を減らすことができるのはSGLT-2阻害剤、膵リパーゼ阻害剤、メトフォルミンの大量内服、食事療法、運動療法の5種類です。DPP-4阻害剤とαグルコシダーゼ阻害剤は体重の減量は期待できません。ピオグリタゾンは体重が増えます。ですから、内服薬を選択する順番というのは患者さんが痩せたいか、太りたいかをこれまで以上に重用視しつつ患者の意志を尊重しながら決めていくということになります。
 一般的に糖尿病患者は太っている人が多いので、その方たちには先の5種類の体重を減少傾向にもっている薬剤を優先させることになるでしょう。
 しかし、本当は太りたいという患者もいます。そうなるとピオグリタゾンやオイグルコンという薬剤を使う場合もあります。太りたい人には「ピオグリタゾンやSU剤」、痩せたい人には「SGLT-2阻害剤、膵リパーゼ阻害剤、メトフォルミン、食事療法、運動療法」をという処方になります。
 患者さんの理想体重を考えながら、血糖コントロールと体重の増減のメリットとデメリットを考えながら、内服する患者の希望を聞きながら医師が薬剤の種類と量を組み合わせることになります。

 

どうしても血糖が下がらない時、迅速に血糖をさげたい時、やはりSU剤を追加する

 各種の糖尿病治療薬剤(例えばDPP-4阻害剤、メトフォルミン、ピオグリタゾン、SGLT-2阻害剤)とSU剤を一緒に処方する時は、低血糖に対する注意がなによりも優先されます。
 そうなるとSU剤の用量を微妙に調節するくらいではどうにもコントロールできないくらい血糖変動がおこります。
 例えば、アマリールという薬剤はSU剤の中でも最も頻繁に利用される薬剤です。それを0.5mgにしても、2mgにしても、個々の体質が異なる患者さんに対してどう反応するかは一概には断言できません。ではそれをどう解決したらいいのか?この問題は、糖尿病専門医の間でも大きく意見の分かれる議論になっています。

 

東京のみならず、日本でも、トップレベルの糖尿病外来を目指しています。 高い水準でありながらも、待ち時間が短い外来で、ベテランの医師(糖尿病専門医)から指導をうけるシステムを目指しています。   鈴木医師が院長です。目黒医師、江本医師は、各地で有名な病院で外来をもつベテラン医師です。丁寧で、ハイレベルで、かつ、スピーディな医療をご提供いたします。   糖尿病の基礎教育については、鈴木医師の書籍をお読みいただくことにより、十分な糖尿病の知識を得ていただくことをお願いしています。外来患者様の多くは、書籍の愛読者 食品交換表とは。  

 食品交換表は「表」という形で、様々な食品を分類しています。代表的なものは、表1で,ごはんなど。表3で、肉や魚など。表5で、油類などです。
食事の回数をできるだけ分けたほうが糖尿病患者に有利ではないかということは昔から議論されてきました。しかし、食事の回数を増やすと結果的に合計カロリーが増えてしまうのではないかと最近の医師たちは考えています。
 では、なぜ糖尿病の食事療法の教科書である「食品交換表」というテキストの中に「表2」という概念と「表4」という概念があるのでしょうか?
                          

『糖尿病食品交換表の基本姿勢は、食べられない食品はない、糖尿病患者さんでも普通の食生活を実行できる』という考えに基づいています。すから「間食禁止」ではなく、糖尿病であっても間食はできるという指導のほうが健康な人と同じ普通の生活ができますという希望の光を与える治療法ではないかと私は考えています。
 

表4:牛乳という存在がある理由

 食品交換表ができた昭和40年代は、牛乳もまた貴重品でした。牛乳はカルシウムの補充として貴重な存在です。やはり冷凍機能がない時代は、必ず食事に間に合う時間に牛乳があるとは限りませんでした。腐らないようにできるだけ早く飲むとか、冷たい牛乳をお風呂あがりに飲むのが普通でした。
 お風呂あがりは、食事とは関係のない時間帯です。ですから牛乳だけは別の食材と考えて食事の時間帯と別に考えてもよいはずです。
                   

1日3回から、5回を食べてもOK

 東京都済生会中央病院あるいは慶応大学病院時代の堀内先生の教育入院中のための教材の中には、糖尿病患者の食事は「1日3回でも5回でも大丈夫です」と記載しています。昭和30年代前半の教材に既にこのような指導法が存在していたことは驚くべきことです。
 そうした考え方がそのまま食品交換表の中に記載されています。そう考えると、50年以上前からインスリン注射をしている患者やSU剤を服薬している患者は食事を配分して食べるということは常識でした。つまり、食事と食事との間に表2と表4を低血糖予防対策として、低血糖の起こりやすい時間帯に食べるという方策は、50年以上前から行われていたことです。
 私はそれを自分勝手に「配分食」と名称をつけました。食品交換表の表2と表4を時間配分して食べるという意味合いです。
 1日の総食事エネルギー量を変えずに、という点が最大のポイントです。その上で表2と表4だけを、食間という時間帯に配分するので「配分食」と名付けました。
これは総エネルギー量を増やしても良いという食事療法ではありません。

 

講演会で、一番おどろかれるのは「配分食」

 糖尿病の最新医療について各地で講演会をする機会が多いのですが、聴衆から一番驚かれるのはこの「配分食」の話です。たくさんの糖尿病専門医の先生たちから、食品交換表の中に「間食をしても良い」と書いているとは知らなかった、まったく誤解していた、間食禁止だと思っていた等の感想を述べることが多いです。
 この時注意しもらいたいのは「インスリン治療やSU剤治療を受けている人は、それだけで低血糖のハイリスク群にあるから配分食が必要である」、「同じ治療を受けていても、低血糖を起こさないような人は、無理して配分食を義務づける必要がない」という点です。
 そうでない人、つまり低血糖に対してハイリスクではない人にとっては、間食禁止の指導のほうが正しいかもしれないという点も大事なポイントです。
 この点を間違えると「間食をしても良い」と言われたことだけが頭に残り、食べ過ぎてしまう人は少なくありません。くれぐれもその誤解が広まらないように注意しなければいけません。

 

DPP-4阻害剤で配分食をしていると体重は?高脂血症は、どうなりますか?

 私たちが半年間調査した結果では、DPP-4阻害剤とSU剤を併用し半年間治療を続けていると、1kg弱くらいの体重増加を認めています。DPP-4阻害剤を使い、他の薬剤と併せて内服しても、SU剤を使っていない患者では体重は増えていませんでした。つまり、もしDPP-4阻害剤とSU剤をつかって体重が増えたとした場合、その体重増加はSU剤が原因です。DPP-4阻害剤で体重増加はありません。
 しかし、半年間で1kgの体重増加があったとしても、そこに将来SGLT-2阻害剤を追加すれば、体重減少を期待できます。あるいは、メトフォルミンの大量服用をすれば体重増加は抑制されます。ですから、さほど心配はないでしょう。(あくまで未来の治療としての話です)

 

 

過去の出版書籍、一覧
これまで出版した糖尿病関係の書籍は79冊

 

新刊書籍の裏話;書籍表紙

糖尿病の先端医療、SGLT2阻害剤、の服薬方法、最新の話題を集約した、日本で最初の一般書。鈴木医師の、累計240名以上の、患者さんを処方した処方経験が、この本に集約されています。

SGLT2阻害剤、さらに、週1回製剤のGLP1受容体作動薬について、医学ライターが、鈴木吉彦医師の原著をもとに、わかりやすく、しかし、かつ科学的に、かなり高度な視点から、かきなおした名著。インテリジェンスの高い読者の方々に、お勧めします。

DPP4阻害剤から、GLP1受容体作動薬、そして、SGLT2阻害剤、と、最新の治療を、わかりやすく解説しています。主婦の友社ならでは、の、イラストや、漫画のおおさで、他の書籍とは、まったく違った味わいがあり、図表などで、先端医療を理解したいと考えている方々にとっては、お勧めの書籍です。

鈴木吉彦医師は、日本医科大学の客員教授です。そのため、後輩の医師たちのための、教科書を作成しました。この作品は、某医学大学の研修者たちの教科書として、広く、活用されています。

 日本人にもっとも多い生活習慣病の一つ糖尿病の治療スタイルが、劇的に変わろうとしている。インスリン頻回注射中心の療法は過去のものとなり、まったく新しい治療薬が次々と登場。糖尿病臨床医師の第一人者が、最先端の新薬開発の現状を報告するとともに、患者の負担を軽くしながら治療効果を上げ、限りなく通常の生活者へと復帰させるための手立てを紹介する。

 糖尿病の検査値を劇的に改善し、合併症から救う「クレアチン」新薬。専門医が驚きの臨床データをもとに、わかりやすく解説する。

 知っておきたいこの病気のしくみや、心がけたい生活習慣を、わかりやすく解説。

 血糖値が体に及ぼす影響をはじめ、糖尿病にならないための生活改善ポイントを紹介。おいしく低カロリーな食事レシピも多数掲載

 


(左:朝日新書2010年4月発売)

 この本のタイトルをどうしようかと考えている時、決まりました!というメールが朝日新聞社から届きました。見てみたら、なんと「糖尿病は治る」でした。正直、筆者の私がびっくりでした。

 こんなタイトルにしたら、本当に糖尿病が完治すると思う患者さんが当クリニックに殺到してしまいパニックになるだろう、そうでなくても外来は本当に混んでいるのに、、と思って、変更をお願いしたのですが、時、既に遅しでした。

 それで、このタイトルの本当の主旨を「あとがき」に、しっかりとまとめました。この本は、朝日新聞社が優秀な医療専門ライターをつけてくれて、様々なプロフェッショナルの方々にも支援していただいて、丁寧に書き起こしてくれた名著だと思います。特にGLP1やDPP4阻害剤については、きわめて簡潔に要点をまとめていますので、私の外来では、GLP1誘導体を始める患者さんたちには、まず、必ずお勧めしようと思っている本です。

 ただし、治るとおもって暴飲暴食はしないように、もし、この本を読まれる方は、最後の「あとがき」の部分まで、しっかりとお読みください。

 現代の医療では、糖尿病が治るというレベルまでには到達していない。EBM(証拠に基づいた医療)や学会などできめたガイドラインなどに従って治療をすべきだという意見もあります。それはギリシャの哲学者:プラトーの考え方に似ています。
  それに対して、プラトーの弟子のアリストテレスは、個々の最善の目標は個々に設定すべきであり、ガイドラインで規定できるべきものではないと考えをまとめています。当院での医療方針は、アリストテレスの方針と似ています。目標とするHbA1cは5.8%以下です。

 

 


(保健同人社)(2010年1月発売)

「本当に糖尿病は不治の病なのだろうか」という疑問を表現するために、ギリシャの哲学家:ソクラテスのポーズを表紙にしました。また、糖尿病医療が新時代、新世代を迎えることを象徴するためにモデルは小学校3年生にしました。New Generationという意味をこめてみました。また、Surprise Medicationというのは筆者の造語です。驚くような処方という意味ですが、詳しくは外来でご説明いたします。

「本当に糖尿病は不治の病なのだろうか」という疑問を、今度は、本のタイトルに、そのまま表現しました。出版社からの依頼です。実際には、HDCアトラスクリニックでは、HbA1cが6%以下の患者さん達が増えています。HbA1cが5%台になり、例えば、5.5%以下になれば、糖尿病の合併症の進行が、極端に減少するはずです。当院では、HbA1c5%台は普通と言える外来を目指しています。その根拠となるのが、本書です。

 他にも、筆者のこれまで論文などで発表してきた新知見などが、沢山、盛り込んでいます。

 


 教育入院はしてみたいのだけれども、時間がないから入院できない、どうしよう、とお悩みの方には、この2冊の書籍をお薦めいたします。糖尿病の食事をつくる本は、院長が東京都済生会中央病院で教育入院担当で、教鞭をふるっていた時をイメージして、書籍の上で、同じような効果が得られないだろうかと考えながら作成した実験的な本です。教育入院さながらの医師や栄養士と、患者さんとの会話がでてきます。

 

 

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核遺伝子との相関を発見
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3264変異遺伝子を発見
(Diabetes Care)

 

 

指尖外SMBGを世界で最初に提案

 

Suzuki Y. Painless blood sampling for self blood glucose measurement: Lancet 339巻: 816-817頁, 1992年

 

他、Diabetes Care 1998

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